|
|
| GENETIQUE
CONSTITUTIONNELLE |
| Version 2002 |
|
|
| IDENTIFICATION DU
PATIENT |
|
|
| Nom |
|
|
|
Prénom |
|
Prélevé le |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Date
de Naissance |
|
|
Sexe |
|
Reçu le |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| Adresse
complète |
|
|
|
|
Ambulant |
q |
| Rue |
|
|
|
|
| |
|
|
Hospitalisé |
q |
| Code Postal |
|
Ville |
|
|
N° inscription |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| N° mutuelle |
|
Vérification |
|
| N° matricule |
|
|
|
| Titulaire |
|
|
|
|
|
|
|
| MEDECIN
PRESCRIPTEUR |
|
| Nom |
|
|
|
|
Copie à |
|
|
| N° INAMI |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| Adresse |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Conditions de
prélèvement pour chromosomes et / ou ADN |
| |
|
Quel que
soit le nombre d'analyses demandées |
| Sang |
Adulte:
5cc hépariné + 10cc EDTA - Nouveau-né: min. 1cc hépariné + 2cc EDTA. |
|
| |
|
Stocker à t° ambiante |
|
|
| PBSC |
|
10cc EDTA |
|
|
|
| Moelle osseuse
|
Chromosomes
(onco-cytogénétique) : tube hépariné stérile. Avertir le labo. |
|
| |
|
ADN (onco-hématologie) :
6 cc EDTA |
|
|
| Tumeur solide |
Transporter le +
rapidement possible à t° ambiante dans du LP stérile |
|
| Peau |
Milieu de culture
(demander au Laboratoire) ou liquide physiologique stérile |
|
| |
|
Désinfection locale
stricte sans produit iodé |
|
|
| Fausse-couche
|
Transporter le +
rapidement possible à t° ambiante dans du LP stérile |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|