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| GENETIQUE
PRENATALE |
| Version 2002 |
| IDENTIFICATION DU
PATIENT |
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| Nom |
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Prénom |
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Prélevé le |
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| Date
de Naissance |
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Sexe |
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Reçu le |
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| Adresse
complète |
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Ambulant |
q |
| Rue |
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Hospitalisé |
q |
| Code Postal |
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Ville |
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N° inscription |
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| N° mutuelle |
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Vérification |
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| N° matricule |
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| Titulaire |
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| MEDECIN
PRESCRIPTEUR |
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| Nom |
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Copie à |
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| N° INAMI |
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| Adresse |
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| RENSEIGNEMENTS
CLINIQUES (INDISPENSABLES) |
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| Dernières
règles:…./…./…. |
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Age gestationnel D.R.:
….semaines |
Terme D.R.:…./…./…. |
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Age gestationnel
U.S..:….semaines |
Terme U.S.:…./…./…. |
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| G….P…. |
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| Indication: |
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| Nom
du cas index: …………… |
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N° de référence du
dossier de génétique: …… |
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| PRELEVEMENT
GROSSESSE |
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| q Sang fœtal |
q Amniocytes |
q Trophoblastes |
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| CYTOGENETIQUE
(04/366 25 63) |
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| q Comptage rapide par
FISH |
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| q 13 |
q
18 |
q
21 |
q XY |
q Autre:……….. |
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| q Caryotype |
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| BIOCHIMIE
GENETIQUE (04/366 76 95) |
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| q a-foetoprotéine, dosage |
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q Acétylcholinestérase,
dosage |
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| BIOLOGIE
MOLECULAIRE (04/366 24 78) |
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| q Typage Rh D |
q Mucoviscidose |
q Autre: …….. |
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| AUTRE:
……………… |
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| PRELEVEMENT
FAUSSE-COUCHE (04/366 25 63) |
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| q Curetage |
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q Produit d'expulsion |
q Autopsie |
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q Autre: ……… |
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| q Caryotype |
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| q Extraction ADN |
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